法醫(yī)精神病學(xué)—精神病學(xué)基礎(chǔ)

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法醫(yī)精神病學(xué)—精神病學(xué)基礎(chǔ)
精神檢查的交談形式和基本步驟
交談形式一般有三種：開(kāi)放式、半開(kāi)放式、和封閉式。開(kāi)放式交談常常以開(kāi)放式問(wèn)題為先導(dǎo)，如“談?wù)勀愕那闆r？”不限制回答的范圍和方式，一般用于交談開(kāi)始和態(tài)度合作的被鑒定人，檢查者應(yīng)注意傾聽(tīng)和觀察，根據(jù)回答來(lái)判斷被鑒定人對(duì)檢查的態(tài)度，情緒狀態(tài)等等。封閉式交談以封閉式提問(wèn)為先導(dǎo)，如“你的身體有沒(méi)有受過(guò)傷？”限定回答范圍和方式，一般用于不合作者，或交談中需要重點(diǎn)澄清的事實(shí)。半開(kāi)放式問(wèn)題如“你覺(jué)得自己有什么病？”“你家里還有什么人？”等，在檢查中應(yīng)用較多。三種方式應(yīng)結(jié)合使用，但在開(kāi)始階段應(yīng)采取開(kāi)放式或半開(kāi)放式交談。
精神檢查的基本步驟有三，即一般交談、深入交談、結(jié)束交談。每一步驟都有主要的任務(wù)和目標(biāo)，應(yīng)有機(jī)結(jié)合而不是機(jī)械分開(kāi)。整個(gè)檢查過(guò)程的時(shí)間依據(jù)不同情況而定，一般應(yīng)在30分鐘以上。對(duì)于某些疑難案例還可以在不同時(shí)間和地點(diǎn)多次檢查。
? ??一般性交談? ?主要任務(wù)是：①了解被鑒定人的一般精神狀況如意識(shí)狀態(tài)，合作程度，情緒狀態(tài)等；②被鑒定人的個(gè)人與家庭基本情況；③觀察他對(duì)檢查者的基本反應(yīng)并建立信任感；④發(fā)現(xiàn)可能成為突破口的線索。除非特殊情況不要在此階段采用封閉式提問(wèn)直入主題，一般不要直接詢問(wèn)犯罪事實(shí)，否則很容易使檢查陷入僵局。可以從一般寒暄開(kāi)始，逐漸接近并完成以上主要任務(wù)，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者往往在拉家常式的談話中就完成了大部分檢查內(nèi)容。如果在開(kāi)放式寒暄一段時(shí)間后被鑒定人始終不予合作，可考慮轉(zhuǎn)入封閉式提問(wèn)或質(zhì)詢性的提問(wèn)。
? ??深入性交談? ?此階段是充分運(yùn)用各種交談技巧，獲取信息和確定癥狀的階段，因此澄清癥狀和事實(shí)是這個(gè)階段的主要任務(wù)。在此階段多采用半開(kāi)放式和封閉式提問(wèn)，不放過(guò)任何疑點(diǎn)，抓住話頭深入詢問(wèn)，反復(fù)驗(yàn)證和澄清癥狀。
? ??結(jié)束性交談? ?此階段的任務(wù)是：①詢問(wèn)被鑒定人對(duì)案件的態(tài)度、估計(jì)和期望，尤其是對(duì)自己行為的法律性質(zhì)和后果的認(rèn)識(shí)等；②給被鑒定人最后陳述的機(jī)會(huì)，如問(wèn)“你還有什么要告訴我們嗎？”或“你還有什么要求？”對(duì)于某些不合作的被鑒定人，富有技巧和智慧的表示結(jié)束談話可能在最后時(shí)刻突破他們的心理防線。
精神檢查的晤談技巧
    （一）一般技巧
      ①觀察   觀察的重要性無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。通過(guò)觀察被鑒定人的外貌、衣著、表情、姿態(tài)、口吻、語(yǔ)調(diào)、反應(yīng)等，檢查者可以感受、體察和推測(cè)其心理狀態(tài)，從而適時(shí)調(diào)整談話方式和主題。觀察和傾聽(tīng)相結(jié)合，可以達(dá)到“無(wú)聲勝有聲”的效果。
      ②傾聽(tīng)   最重要也是最基本的一項(xiàng)檢查技術(shù)，卻最容易被忽視。初學(xué)者往往傾向于學(xué)習(xí)如何尖銳地提問(wèn)，直到把對(duì)方問(wèn)得“啞口無(wú)言”，這樣的結(jié)果和精神檢查的要求相違背。一般情況下，精神檢查中都是爭(zhēng)取讓被檢查者盡可能多說(shuō)話，而多數(shù)情況下傾聽(tīng)的確是最簡(jiǎn)單而最有效的檢查方法，尤其是在即將取得突破的關(guān)鍵時(shí)刻，耐心平靜地等待片刻是很有必要的。
      專(zhuān)注傾聽(tīng)的同時(shí)要注意觀察，認(rèn)真體會(huì)、思考、理解被鑒定人的“話外之音”。應(yīng)特別注意被鑒定人在交談過(guò)程中的一些似乎與主題無(wú)關(guān)的插入語(yǔ)，或莫名其妙的只言片語(yǔ)，因?yàn)槠渲型[藏著重要的信息。如被鑒定人說(shuō)到自己因?yàn)椤笆盏狡群Α倍啻紊显L時(shí)，突然說(shuō)“我經(jīng)常坐飛機(jī)去”，而他是個(gè)經(jīng)濟(jì)條件很差的農(nóng)民，此時(shí)就要高度懷疑和重視這句話，運(yùn)用各種檢查技巧澄清事實(shí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該人存在特殊的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)：一閉眼就感到自己坐在飛機(jī)上呼嘯升空。專(zhuān)注的傾聽(tīng)還可以使被鑒定人感到受到尊重和重視，愿意主動(dòng)講述。
      ③肯定   指檢查者肯定被鑒定人所述體驗(yàn)與感受“具有個(gè)人的真實(shí)性”，即肯定他本人真的看見(jiàn)了或聽(tīng)見(jiàn)了，無(wú)論這些體驗(yàn)和感受對(duì)正常人來(lái)說(shuō)是多么荒謬。比如被鑒定人聲稱(chēng)“大白天聽(tīng)見(jiàn)鬼唱歌，還能看見(jiàn)許多鬼”，此時(shí)有兩種常見(jiàn)的反應(yīng)方式：
      （一）肯定方式：繼續(xù)認(rèn)真傾聽(tīng)，或者提問(wèn)“你能夠說(shuō)得更詳細(xì)點(diǎn)嗎？”“那一定很?chē)樔耍惝?dāng)時(shí)怎么辦？”這樣將得到更多的信息。
      （二）否定方式：立即斥責(zé)“胡說(shuō)八道，大白天怎么會(huì)有鬼！這是迷信！”“老實(shí)點(diǎn)，別裝蒜！”這樣做就遠(yuǎn)離專(zhuān)業(yè)態(tài)度，很容易陷入僵局或爭(zhēng)論而影響檢查的效率。提請(qǐng)鑒定的起因，多數(shù)是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)被鑒定人“胡說(shuō)八道”或者言行異常，鑒定的目的之一正是要澄清這些異常言行的性質(zhì)，而不是不加鑒別就予以否定。
      即使懷疑被鑒定人偽裝癥狀也不必立即反駁，而應(yīng)當(dāng)讓他繼續(xù)敘說(shuō)。一般情況下，他說(shuō)的越多，越能暴露出偽裝的本質(zhì)。無(wú)論在刑事偵查還是精神檢查中，與對(duì)方陷入爭(zhēng)論都是走向僵局的開(kāi)始。
      ④重構(gòu)與代述   重構(gòu)是把對(duì)方說(shuō)的話用不同的措辭和句子加以復(fù)述或總結(jié)，但不改變其說(shuō)話的意圖和目的。重構(gòu)可以突出重點(diǎn)話題，并引導(dǎo)出具有臨床診斷意義的癥狀名稱(chēng)。如“你剛才說(shuō)的......，是說(shuō)你的心情抑郁嗎？”代述是將對(duì)方不好意思說(shuō)或不愿明說(shuō)但顯然十分重要的話，由檢查者代為說(shuō)出。
      ⑤澄清   就是弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過(guò)，以及事件從開(kāi)始到最后整個(gè)過(guò)程中病人的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)。其實(shí)，幾乎其他所有的交談技巧都是為了有效地澄清。在澄清時(shí)一般不要逼迫式的提問(wèn)，應(yīng)根據(jù)對(duì)方的話頭進(jìn)行啟發(fā)式的、征詢式的提問(wèn)，如果時(shí)間允許，應(yīng)盡可能讓其自己敘述。
      ⑥提問(wèn)   提問(wèn)是一種高級(jí)技巧，對(duì)于同樣的問(wèn)題，不同的問(wèn)法可以得到不同的回答，因此應(yīng)在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。以下特殊檢查技巧中包含了一些常用的提問(wèn)技巧。
    （二）特殊技巧
      ①順藤摸瓜   即善于抓住“話頭”發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。如被鑒定人談到最近身體狀況時(shí)說(shuō)“身體虛弱了，總要小便，不然不答應(yīng)，每次小便都要使勁才能尿出一點(diǎn)。”一般的深入詢問(wèn)可能集中于是否有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，而實(shí)際上最重要的是夾雜與這句話中“不然不答應(yīng)”這句聽(tīng)起來(lái)“沒(méi)頭沒(méi)腦”的話。檢查者敏銳懷疑這句話可能潛藏重要癥狀，或者需要澄清為什么這樣說(shuō)，因此問(wèn)“你剛才說(shuō)‘不然不答應(yīng)’是什么意思？”被鑒定人答“總有人想找我要精子，要是不給他，他就說(shuō)要?dú)⑽摇！边@又需要澄清——什么人找他要精子？如何要法？要去干什么？最后澄清是幻聽(tīng)讓他捐獻(xiàn)“精子”，因此他自認(rèn)為是某偉人的后代。
      ②順?biāo)浦?/strong>   當(dāng)被鑒定人比較主動(dòng)但談話主題不集中時(shí)，有必要進(jìn)行引導(dǎo)，但一般不應(yīng)該提出一個(gè)另外的話題，而是順著他的某個(gè)話題引申下去。如被鑒定人談到某一件事情，檢查者認(rèn)為很重要，但被鑒定人又照例淺嘗輒止轉(zhuǎn)移話題時(shí)，檢查者立即引導(dǎo)提問(wèn)“這件事情請(qǐng)你說(shuō)具體些。”“舉個(gè)具體例子？”“后來(lái)呢？”等，引導(dǎo)其深入詳細(xì)地描述。
      ③逆水行舟   當(dāng)被鑒定人過(guò)于主動(dòng)，話多并且總是試圖控制談話時(shí)，必須及時(shí)有效地制止。一般不應(yīng)采用喝止的方式，而是有耐心的同時(shí)又堅(jiān)決地要求他回到談話主題。可以堅(jiān)決重復(fù)某一句關(guān)鍵性的提問(wèn)，直到得到回答。也可以先打斷他后立即說(shuō)明某一問(wèn)題的重要性，提出就此展開(kāi)交談的要求。
      ④迂回深入   當(dāng)被鑒定人（尤其是真正的精神病患者）不愿暴露內(nèi)心想法，在交談中被動(dòng)應(yīng)付，談到一般問(wèn)題時(shí)表現(xiàn)合作，涉及關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)顧左右而言他，此時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)一般性交談的時(shí)間與之“閑談”，從他比較愿意回答的問(wèn)題如家庭一般情況，個(gè)人經(jīng)歷，個(gè)人愛(ài)好或他感興趣的話題等著手，逐漸迂回接近核心問(wèn)題，同時(shí)觀察和感覺(jué)其戒備的強(qiáng)度，逐漸深入到核心問(wèn)題。在對(duì)待不合作的被鑒定人時(shí)，這是應(yīng)用最多的技巧，要求有耐心和循循善誘的能力。
      ⑤故意刺激   主要是為了觀察被鑒定人的情感反應(yīng)。正常情感具有波動(dòng)性，即對(duì)內(nèi)外刺激（思維和環(huán)境變化）產(chǎn)生相適應(yīng)的反應(yīng)。有的被鑒定人對(duì)微小刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，如某些人格障礙及易激惹者，有的被鑒定人無(wú)論怎樣刺激也無(wú)動(dòng)于衷，如情感淡漠的精神分裂癥患者。但多數(shù)被鑒定人的情感反應(yīng)介于兩者之間，需要通過(guò)不同強(qiáng)度的言語(yǔ)刺激來(lái)觀察。可以在檢查中說(shuō)一些反話，如知情人反映被鑒定人曾說(shuō)母親要害死他，但檢查時(shí)他不主動(dòng)涉及此情況甚至予以否認(rèn)，可以在合適時(shí)問(wèn)“你母親對(duì)你一定很好”。也可以直接對(duì)被鑒定人的話予以否定的評(píng)價(jià)。應(yīng)當(dāng)注意一般不應(yīng)在會(huì)談前期使用故意刺激，避免過(guò)早陷入僵局。

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有裝精神病的技巧么？（

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