死因的介紹

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一、死因的概念
按照世界衛生組織在《國際疾病分類》中的建議，并已為許多國家所承認的死因(Cause of death)的概念為：“所有直接導致或間接促進死亡的疾病、病情和損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況?！彼酪虮囟ㄊ且粋€具體的疾病或損傷，或者一種疾病、一種疾病狀態(如休克、中毒、窒息)。許多情況下，死亡不是單一疾病或損傷的后果，還有一些其他的因素在死亡發生的不同環節上、不同程度的起著作用。一個法醫病理工作者的責任之一，就是對死因進行正確的分析和評價。

二、死因分類
按照在死亡發生中的作用和死亡發生的不同情況，對死因有不同的分類方法。

(一)按照在死亡發生中的作用不同分類：
1．直接死因(Immediate cause of death或Direct cause of death)
指直接引起死亡的疾病或損傷。它常是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發癥或繼發癥。它們可以是一種疾病(如支氣管肺炎、破傷風、冠狀動脈血栓形成或腦動脈栓塞)，也可以是一種病理狀態(如休克、腦水腫和腦疝形成、敗血癥、膿毒血癥)。總之，直接由它們引起了死亡的過程，直接死因可以是一個，也可以是幾個。
2．根本死因 (Underlying cause of death或Proximate cause of death)
指導致上述直接死因的損傷或疾病，即直接死因的啟動原因。它不是并發癥或繼發癥，包括繼發的生理功能的紊亂，因而不同于上述直接死因。大多數根本死因應能在國際疾病分類(International Classification of Diseases)中查到。如由于股骨骨折而長期臥床不活動繼發了墜積性(支氣管)肺炎或者肺動脈栓塞而死亡。墜積性肺炎或肺動脈栓塞是直接死因，股骨骨折是根本死因。根本死因與直接死因間的關系是一種因果關系。又如腹部刺創后繼發化膿性腹膜炎死亡，腹部刺創是根本死因，繼發的化膿性腹膜炎是直接死因。
有時在根本死因與直接死因之間還可能有中間介入性原因。如頭部被鈍器打擊致閉合性顱骨骨折，骨折片損傷其下的硬腦膜竇而致硬腦膜外血腫。開顱手術清除血腫后繼發感染形成化膿性腦膜腦炎，而長期臥床又繼發支氣管肺炎而死亡。根本死因頭部鈍器損傷與直接死因支氣管肺炎間有醫療失誤導致的術后化膿性腦膜腦炎介入。它們之間形成了一個因果鏈的關系。
根本死因與直接死因之間通常都有一個時間間隔，可以是幾天、幾個月、幾年，甚至更長的時間。
根本死因本身也可導致死亡而沒有直接死因和中介原因。這最常見于重要生命器官的嚴重損傷或疾病，如重度腦挫裂傷、腦干損傷、嚴重的顱內血腫、心臟或大血管的破裂、化膿性腦膜腦炎、冠心病、心肌病、心肌炎、肺炎并發肺膿腫，以及重度中毒、心或腦的電擊等。
3．死亡的誘因(Predisposing cause of death)
指使身體原存在的潛在或處于代償狀態下的有致死危險的疾病急性發作或突然惡化而導致死亡的因素。常見的誘因如過度勞累或用力、輕度外傷或感染、飲酒、吸煙、高熱、寒冷、饑餓。甚至過分的情緒激動和精神緊張都可以成為死亡的誘因。其中以輕度外傷在法醫實踐中最常見和重要。如頭部的輕微外傷可能誘發腦動脈瘤、腦血管畸形破裂出血，或誘發冠心病急性發作而猝死；輕度的腹部外傷可使異常腫大的脾或肝破裂出血而發生急性失血性休克而致死；胸前區或上腹部的鈍性暴力打擊誘發急性神經原性心血管衰竭而死亡。這些都是眾所周知的情形。
在誘因作用下發生的死亡都在誘因作用后很短的時間內發生，這是其重要的特征。
4．輔助死因(Contributory cause of death)
也叫促進死亡的因素。指促進根本死因或直接死因導致死亡的因素。此時導致死亡的死因多是那些條件性死因。這些輔助死因如年齡幼小或過老、營養不良、慢性疾病(如結核病、糖尿病)、免疫機能異常等。它們與根本死因和直接死因沒有直接的關系，只是在死亡的發生上間接起了促進作用。

(二)按在聯合死因中的地位分類
有時有一個以上互不聯系的損傷或疾病在死亡的發生上都起了作用，正如上述直接死因有時也可能不止一個，即有聯合死因時，各個死因在死亡發生中的作用一般有主次之分。
1．主要死因(Main cause of death)
指在死亡發生中起了主要作用的損傷或疾病。如某人在斗毆中被兩人分別刺傷胸部和腹部，2小時后因急性失血性休克而死亡。尸檢發現右肺刺傷伴胸腔積血1000ml；脾臟有小的刺創破裂口，腹腔積血500ml。這兩處刺創在一般情況下單獨都不致于發生急性失血性休克，兩者共同作用的結果導致了休克和死亡的發生。顯然右胸及右肺的刺創是主要死因。又如某血友病患者，一天夜間開車行駛途中因車禍頭部受傷，約5小時后被人發現死在現場車內。尸檢見額部有5cm長一條挫裂創，伴額骨骨折及額葉灶性蛛網膜下腔出血，腦實質無損傷。頭部創口附近有大量血泊，失血約2000ml。其死因是急性失血性休克，血友病的凝血機制障礙是導致急性大出血的主要原因。因而分析血友病是主要死因。

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2．次要死因(Secondary cause of death)
這是相對主要死因而說的。指在有聯合死因時，在死亡的發生中起次要作用的損傷或疾病。如上面二個案例中的腹部刺創和頭部損傷。

(三)依損傷或疾病后死亡發生的機會分類
1．絕對死因(Absorlute cause of death)
指在任何情況下對所有人都必然致命的損傷或疾病。如習慣上稱為絕對致命傷的斷頭、斷頸、頭部爆炸傷或多發性貫通創、肢體離斷、心臟完全性破裂、大血管橫斷；長時間的縊頸、勒頸、扼頸或溺水；通過心臟或腦部的強電流電擊；全身被燒或投入熔化的鋼水中；注射大劑量的氰化物、有機磷農藥等劇毒物質；吸入高濃度的CO、C02、沙林等有毒氣體；晚期已廣泛轉移或擴散的惡性腫瘤、急性大塊透壁性心肌梗死、肺動脈栓塞、嚴重感染晚期引起的多器官功能衰竭等等。
2. 相對死因(Relative cause of death)
又稱條件性死因(Conditional cause of death)。指只有在某些條件存在的情況下才能致死的損傷或疾病。根據所需的條件不同又分為：
①個體性死因：由于個體內在的因素，使對一般人來說不足以致死的損傷或疾病導致了死亡。這些損傷或疾病就叫做個體性死因。所謂個體內在的因素就是上面所說的輔助死因。如某14歲的女中學生，因故被人在面部打了一耳光，即發劇烈頭痛、昏迷，2小時死亡。尸檢見頭面部無明顯外傷，小腦動靜脈畸形破裂致小腦出血并破入第四腦室。其頭面部的一次掌擊顯然對正常人來說一般不會引起腦出血，但對這個原患小腦動靜脈畸形的女孩來說卻構成了個體性死因。當然，如按在死亡發生中的作用分類，這一次掌擊也可稱為死亡的誘因。一般都知道程度不重的支氣管肺炎對未成熟或營養不良的新生兒及衰弱的老年人，都可能成為致死的疾病。
②偶然性死因：指由于某些偶然的外在條件，使一般不足以致命的損傷或疾病引起了死亡。這些損傷或疾病稱為偶然性死因。如環境溫度過高或過低，邊遠、偏僻的地方得不到必要及時的救治，罕見的致病微生物感染等等，都可以成為偶然條件。

三、死因分析
死因的確定具有十分重要的意義。它對死亡方式的鑒定，在某種意義上講具有決定性的作用，而且直接影響著死因統計的準確性。在刑事或民事案件中，對死者死因的分析和鑒定，是法醫病理工作者義不容辭的責任。

(一)尸體剖驗的重要性和局限性
長期以來，在醫學界外流傳著一種誤解，并且令人驚奇的是在醫學界內部同樣流傳，且目前仍被不少人堅持的觀點，即死因只能是一種組織結構的破壞，即在尸檢時應能被發現的某種病變(損傷或疾病)。而事實上，正如我們在前面死亡概念中所說的，死亡實質上是生命重要器官不可復性嚴重機能障礙或中止的結果。因此死因(不論是根本死因或直接死因，主要死因或次要死因)在大多數情況下是機能性的。僅僅一部分死因(如果不是少數的話)能在尸體檢查中找到明確無誤的能作為死因診斷的形態學根據。這種觀點近年已被許多法醫病理學家所重視。堅持死因只能是組織結構破壞，或者說只能用形態學的改變來證實的觀點，必然在一些情況下會做出錯誤的死因結論。因為當他們在尸體解剖時找到一個他認為足以致死的形態學病變或損傷，而當時又沒有相反的的證據提出來的話，就會得出這個病變或損傷就是死因的結論。眾所聞知的事實是，尸檢時發現的病變或損傷，即使其程度嚴重到足以能致死，但其真正的死因可能并不是它。例如一個50歲的男子被人發現死在自家的床上，尸檢時除了發現有重度的冠心病病變，左前降支及右冠狀動脈病變Ⅲ級，沒能找到其它明顯的形態學異常，僅為一般急性死亡的表現，如各臟器淤血、肺和腦水腫、內臟漿膜和粘膜下散在少數出血點。其可能的死因除了冠心病以外，至少還必須考慮機械性窒息、中毒和電擊。因為約有一半的電擊死者，尤其是110伏電壓的電擊死者并不出現電流斑和電燒傷。只有將尸檢所見結合有關案情調查材料和現場勘查結果，以及毒物分析結果綜合分析，才能評定出上述幾種可能的死因中，究竟哪一個是真正的死因。
這樣說來是不是說尸體剖驗對死因的確定無關緊要呢?答案顯然是絕對否定的。因為正如上面所說，即使做了尸體剖驗，在許多情況下都還要結合有關案情和現場情況綜合分析，才能對死因做出正確的分析。如果沒有做尸體剖驗，對于一個法醫病理工作者來說，在死因分析時就失去了根本的基礎。即使能通過明確的形態學變化來證實死因的案例，大部分僅通過尸表檢查也是不能確定的。大約有20％左右的頭部鈍器傷和更大比例的胸腹部鈍器傷，在受傷局部外表僅能檢出輕微的擦挫傷，或者完全看不出外傷的征象，而其內部損傷可能是致命的。更不用說幾乎所有的疾病死亡和大部分中毒死、電擊和高低溫死，單純尸表檢查對死因分析是無能為力的。
我們強調尸體剖驗在死因分析以及死亡方式等分析中的重要性，指的是全面系統的法醫病理學尸體檢查，包括病理組織學檢查及某些特殊的檢查。而且尸體剖驗應按要求全面系統的規范化進行。那種僅在被懷疑有傷或有病的局部做局部解剖及僅憑肉眼觀察就對死因做結論的做法是不足取的，常常會因此而做出錯誤的結論。病理組織學檢查在顯微鏡下觀察組織細胞水平上的變化，可以大大提高我們對病變的分辨率，因而也會提高我們對死因分析的水平。我們推薦所有法醫病理組織學檢查應在專業的法醫病理實驗室由專門的法醫病理工作者來做。因為專業性質及經驗的差異，普通醫院的病理科醫生及醫學院校的普通病理教師一般難以勝任這項工作。如果我們的法醫自己缺乏法醫病理學的基礎知識，過份依賴他們的診斷，很容易導致誤診。

(二)死因分析方法
正確分析死因的過程像一個臨床醫生看病做診斷一樣，有一個分析思考的鏈。一個好的法醫應在尸檢前盡可能多的了解有關死亡發生的一切信息，如死者的年齡、性別、職業、既往病史；死亡發生的時間、地點、死前的表現；死者的家庭及社會狀況，夫妻關系等，就像一個臨床醫生在體檢前采取病史一樣。從而在頭腦中形成有關死因和死亡方式的幾種可能或假設，使法醫尸檢能做到有的放矢、重點突出，換句話說，將尸檢的重點放在肯定或否定上述假設上。隨著尸檢的進行，上述假設有的可能被否定，有的則可能進一步被肯定，或者又出現新的假設。案情和現場情況被尸檢所見來檢驗，尸檢所見又被案情和現場情況來評價，頭腦中一直有一個動態的反饋鏈。尸檢結束時可能得出一種明確的死因和死亡方式的觀點，即被解剖結構上的變化所證實。例如內臟破裂致急性大失血、顱內大的血腫或重度腦挫傷、急性心包填塞等不會使人懷疑的病變，但這只能是少數情況。大多數情況下，尸檢結束時并不能形成一個明確的死因結論，只是排除了某些可能，進一步支持了某種或某幾種可能。最后的結論還需依賴進一步檢查的結果，如病理組織學檢查、毒物分析、物證檢驗，以及必要時其它的特殊檢查(血液生化、細菌學培養、免疫功能檢測等)，就象臨床醫生所做的實驗室檢查(血尿常規、肝腎功能、心電圖、B超、X線拍照、CT掃描等)一樣。有時以前在頭腦中形成的假設全部被否定，此時需要進一步案情調查和現場勘查，重新尸體檢查，在一個新的基礎上開展又一次由判斷—分析—結論的動態思考過程。
正如前面已經討論過的，大多數死亡的機制是重要生命器官的機能紊亂或中止，死因不能由形態學的變化來證實。尸檢所見不能為死因結論提供可靠的證據，但它能合理地排除其它可能的死因。
總之，死因的分析是一個由實踐到認識的辯證思維過程。當我們掌握的實踐材料越多、實踐經驗越豐富、作為分析思考基礎的理論知識越廣博，其最后的結論成功的機會就越大。現實中沒有一個死亡是完全雷同的，因此，具體問題具體分析的原則在死因分析中是完全適用的。