邊緣型人格障礙

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邊緣型人格障礙英文稱為borderline personality disorder,一種較嚴重的人格障礙，介于神經癥和精神病之間的臨界狀態，以反復無常的心境和不穩定的行為為主要特征。
1.1 特征
　　1938年A·斯特恩在治療精神分裂癥時第一次采用“邊緣性”這個術語。
　　根據美國精神醫學會出版的《心理障礙的診斷與統計手冊》（DSM）中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述8種中的5種特征：
　　1）有沖動性地引起自我傷害的可能，如揮霍金錢，賭博或者自傷身體；
　　2）人際關系不穩定或過于緊張，貶低別人，為一己之私經常利用別人；
　　3）不適當的暴怒或缺乏對憤怒的控制；
　　4）身份識別障礙，表現為對性別認同，自我認同，選擇職業等變化無常；
　　5）情感不穩定，如突然抑郁焦慮，激惹數小時或數日，隨后又轉為正常；
　　6）不能忍受孤獨，孤獨時即感到抑郁；
　　7）自傷身體行為，如自我毀形，屢次發生事故或毆斗；
　　8）長期感到空虛和厭倦。
1.2 測試是否患上BPD
　　下面的心理測試可以幫助評測你是否有某些可能導致BPD的因素。誠實地回答以下問題，就能幫你判斷是否需要咨詢心理專家。
　　⒈我經常因為父母（愛人、兒女、朋友）的言行，覺得自己被拋棄了。
　　⒉努力不被其他人拋棄，甚至不惜瘋狂（如哭鬧、自虐等）。
　　⒊剛開始認識的朋友都很單純，日子久了卻覺得他們無法接受我。
　　⒋經常感到無法忍受的孤獨。
　　⒌情緒極易波動，穩定的情緒不會持續幾小時。
　　⒍無法控制暴怒情緒，容易與人產生口角或肢體沖突。
　　⒎一再用自殘行為來獲取解脫或快感。
　　⒏經常以自殺的姿態威脅或要求幫助。
　　⒐自我形象、性別取向、長期目標或職業選擇、喜好交往的朋友類型、價值偏好中至少有兩項定義不明確。
　　⒑長期感到空虛和無聊。
　　⒒自卑，經常感到失望、無助和無力。
　　⒓對新事物往往是抗拒的，悲觀的。
　　⒔固執。
　　⒕目中無人。
　　⒖與權威人物交往困難。
　　⒗對批評過度敏感，容易感到被輕視和忽略。
　　⒘有討好別人的歷史。
　　⒙自責。
　　⒚過度警惕，對周邊不安全因素過度敏感。
　　⒛易發生無理由的恐懼和迷惑。
　　評測標準：
　　以上20個題目，1～10題為邊緣型人格障礙的總體特征；
　　11～15題為任性型邊緣型人格障礙的亞型特征；
　　16～20題為自我毀滅型邊緣型人格障礙的亞型特征。
　　如果你對某一項回答“是”，你應該為自己擔心了。如果回答中有兩個“是”，建議立即咨詢心理專家。
1.3 臨床表現和診斷
　　邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關系、自我形象的不穩定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復雜又嚴重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學者描述便是“穩定的不穩定”，往往表現為治療上的不依從，治療難度很大。
　　邊緣人格障礙的診斷實體開始進入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當時的名稱叫做“情緒不穩定型人格障礙”（Emotionally Unstable personality disorder），在1968年的DSM-Ⅱ中取消，因為它與當時的另外一個診斷，循環型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-Ⅲ出臺，一直到現在的DSM-Ⅳ-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環型人格障礙。
　　邊緣人格障礙的這個疾患從發現到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發現有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實人們認為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習慣、氣質的不同體現出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態，并認為這種情況和體質性的病態人格性低劣有關。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態，邊緣性神經癥和精神病的關系。1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個廣闊的但無一定標志的領域，這一狀態介于瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。1928年，Reich 強調，性格障礙，尤其是有沖動性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge 研究了“體質性病態人格低劣”中的社會病態人格（sociopathic personality）并提出排除這個診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實是和當時的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch 描述了“好像”人格（as-if personality），其實便是今日所言的邊緣人格。1949年，Hoch and Polatin 用“假性神經癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg 把他們命名為“邊緣”者。
　　1954年，Knight結合精神分析自我心理學和客體關系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態。這個時期，美國的精神病學家已經走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態的研究開始大規模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結了精神分析界的研究結果，提出了“邊緣人格結構” (borderline personality organization）術語，并且理清了其診斷要點。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經驗工作進一步整理，變成了可操作的定義。DSM-Ⅲ的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來進行的。
　　進入上個世紀80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發展的時期。有關邊緣人格障礙的流行病學、病因學、診斷學、治療學等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學界的主流研究課題之一，和精神分裂癥、心境障礙、創傷后應激障礙等研究齊頭并進。
1.4 邊緣人格障礙者的臨床表現
　　第一，紊亂自我身份認同（Self-identity）。缺乏自我目標和自我價值感，低自尊，對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣人格障礙患者顯然出現了自我身份認同的滯后，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。
　　第二，不穩定的、快速變化的心境。患者往往有強烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨感包圍。心境狀態有快速多變的特點。特別在遭遇到應激性事件時，患者極易出現短暫發作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內疚感和感染力，也沒有生物學特征性癥狀如早醒、體重減輕等。
　　第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進生活，時刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感，千方百計地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對孤獨非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨感。
　　第四，沖突的親密關系。他們在親密關系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。反復的關系破裂，人際關系中沖突不斷。和他們相處的人經常會感覺很累，但是又無法抽身而出。
　　第五，沖動性（impulsivity）。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50% ～70% 的患者有過沖動性的自毀、自殺行為，8 ～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動行為。
　　第六，應激性的精神病性癥狀。在應激情況下，容易出現人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現實基礎的錯覺或幻覺等，一般來說這些癥狀比較輕微，歷時短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。
　　針對邊緣人格障礙的最具有權威性的診斷標準是DSM-Ⅳ（美國精神障礙診斷和統計手冊第四版）。這個診斷標準首先是起源于1967年時，在精神分析師Stern 和Knight 的工作基礎上，Kernberg 提出了邊緣人格結構（borderline personality organization ，BPO) 的概念。

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2 邊緣人格結構共有特點
　　1）身份認同彌散 （identity diffusion）；
　　2） 原始防御機制，如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動和投射認同；
　　3）現實檢驗能力一般來說是好的，但是很難承受變動和失敗。
　　在這個基礎上，1975年，Gunderson & Singer 回顧了以往有關邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個描述性的標準，包括情緒煩躁，沖動行為，人際關系不佳，精神病樣的認知，社會不適應。并發展了一個半結構性的研究工具 DIB（the Diagnostic Interview for Borderlines）。
　　1978年，Gunderson & Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進行統計研究，確定了7條診斷標準。
　　1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進一步進行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標準，供1980年的DSM-Ⅲ使用。
　　到了1994年，對DSM-Ⅲ的診斷標準進行了300多項研究，終于確定了現在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標準。
　　一種表現為人際關系、自我形象和情感的不穩定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現在各種情境中，至少有下述5 項：
　　⒈瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄（不包括第5項中的自殺或自傷）.
　　⒉一種不穩定且緊張的人際關系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。
　　⒊身份（認同）的紊亂：自我形象或自我意識出現明顯的、持續的不穩定.（注：不包括正常的青春期時的不確定性）
　　⒋至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性 (例如：花錢、性、物質濫用、魯莽駕駛、暴食)。（不包括第5項中的自殺或自傷行為）
　　⒌反復的自殺行為、自殺姿態或自殺威脅，或者是自傷行為。
　　⒍明顯的心境反應引起情感不穩定 （例如：嚴重的發作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續幾個小時且很少超過幾天）。
　　⒎長期的空虛感
　　⒏不恰當的強烈的憤怒，或難以控制憤怒 （如：頻繁地發脾氣，不斷地生氣，反復地打架）
　　⒐短暫的、與應激相關的偏執觀念或嚴重的分離性癥狀。
　　由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDⅣ（Diagnostic Interview for DSM-Ⅳ Personality Disorders）， IPDE（the International Personality Disorder Examination），SIDP-Ⅳ （the Structured Interview for DSM-Ⅳ Personality),PDI-Ⅳ（the Personality Disorder Interview – Ⅳ），SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅱ Personality Disorders）等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-Ⅱ和DIB-R，這兩個工具度已經有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。
3 患病率
　　邊緣人格障礙的患病率美國的流行病學調查是1-2%，也有高達8%的調查。在精神科中占門診病人的10%，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性。診斷人格障礙者中，其構成比是30～60%。約有10%的患者會自殺死亡，這個比例是一般人群的50倍。對社區人群的調查發現， BPD在9-19歲的人群中患病率高達11%，在11-21歲的人群中也有7.8% ，也是女孩多于男孩。而挪威的流行病學調查顯示邊緣人格障礙在成人中的患病率的是0.7%。
　　邊緣人格障礙的共病率是極其突出的。有關其共病率以及其他流行病學研究結果請參見本文其他章節。
4 病因和病理
　　有關邊緣人格障礙的病因和病理，一直是眾說紛紜，研究結果主要集中在以下幾個方面：
4.1 遺傳
　　一直都有學者假設邊緣人格障礙和遺傳有密切的關系。但是有關其遺傳的研究卻是非常罕見。有9項研究都發現，邊緣人格障礙的親屬，尤其是一級親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項是經得起統計學的推敲的。
　　Torgerson（1984.2000）等的做了一些有關邊緣人格障礙的同卵雙生子和異卵雙生子的研究，早期的小樣本研究的發現是環境對邊緣人格形成的作用大于遺傳，但是2000年的大樣本的研究卻得出了另外的結果，遺傳效應值接近0 .70，而一般的家庭環境的影響很小。
4.2 神經生物學
　　使用腦影像技術的研究發現，邊緣人格障礙者的腦部結構有改變。有的發現額葉的體積縮小（Lyoo ，1998），有的發現海馬和杏仁核體積縮小，（Driessen ，2000；Bremner JD，1997，Christian G，Schmahl，2003）
　　功能性腦成像的研究結果也是多方面的。Herpertz SC 等（2001）發現邊緣人格患者的有杏仁核和梭狀回、前扣帶回活動活動增強。Nelson H. Donegan（2003）也發現也邊緣人格患者的左側的杏仁核體活動顯著增強。
　　Tebartz van Elst L（2001）發現邊緣人格障礙者前額葉背外測皮質區和左側紋狀體的神經功能受損。Soloff等（2003） 的發現，邊緣人格障礙者的額葉眶回中部皮質、前額葉背外測區皮質和前額葉眶部皮質處于低代謝狀態。
　　Soloff PH等（2000) 、Siever 等（1999）研究前額葉的低代謝狀態與5－羥色胺的功能減弱有關。
　　數量眾多的神經生化研究中的來說是支持Leyton等（2001）的觀點，即大腦皮質通路中5－羥色胺合成能力的下降可能導致了邊緣人格障礙者的沖動性增加。
　　總的來說，神經生物學界的假設是創傷性經歷、親子關系互動失調等早年的應激條件都可導致正處于大腦發育關鍵期的兒童的與情緒調節有關的神經功能的損傷。長期應激使糖皮質激素水平增高，大腦產生的神經營養因子減少，神經遞質被抑制，從而造成海馬、杏仁核體積改變，5－羥色胺的含量下降。而改變了的大腦功能和結構又會使個體對邊緣人格障礙的易感性增高。
　　但是上述理論假設存在一個問題，也就是，這種理論模型其實和創傷后應激障礙的理論模型大同小異，也就是說，這種理論究竟是解釋了邊緣人格障礙的發病機制還是邊緣性人格障礙經常合并的創傷后應激障礙的病理學？以及創傷后應激障礙和邊緣人格障礙的關系也是一個值得探討的問題。
4.3 心理病理學
　　有關邊緣人格障礙的心理病理學假說很多，如果拋開學派之間術語差別的話，總的來說，有以下兩大方面的心理病理學假設：
　　1）缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來的。這種觀點認為邊緣人格障礙者的心理病理來自于早期——尤其是嬰兒與照育者分離時期——的很多外在環境的不足。如照育者不恰當的懲罰，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環境容易引起嬰兒的自我發展的缺陷或者異常發展。這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關系或焦慮/沖突亞型的依附關系，以及對過渡客體關系（Transitional Object Relatedness）的依賴。為了適應這些心理困難，孩子會使用原始防御機制（分裂、投射認同、等）來適應生活。而這些防御機制又進一步強化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過青春期的心理危機。從而成年后成長為邊緣人格障礙患者。
　　已經有很多的研究證明上述假設，如已經有7項研究證明，邊緣人格障礙者具有極為不安全的依附關系。一些使用了洛夏測驗的心理學研究也證實了邊緣人格障礙者出現了口欲期的退行特質。Perry and Cooper （1986）發現，和反社會人格障礙及雙相Ⅱ型患者比較起來，分裂和投射認同和BPD患者的相關性更高。防御機制量表（DSQ）的發明者Bond的研究也證明（Bond et al ，1994） 邊緣人格障礙者和其他精神病患者相比較起來，更多使用分裂和付諸行動，而較少使用克制，升華，幽默等防御。
　　2）認知-圖式偏差
　　認知學派同樣承認比邊緣人格患者的童年早期存在創傷性環境。但是認知學派的學者們傾向于認為，并不是應激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創傷事件發生后，孩子處理它方式、個體氣質、年齡、情境、孩子幼稚應對方式對照育者負性反應的強化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現在患者的核心圖式和核心認知。
　　邊緣人格障礙者的典型認知偏差是災難化和兩分思維（dichotomous thinking），其核心信念有三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險的；
　　第二，我就像一個小孩子，我是無力的、脆弱的；
　　第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的。
　　而邊緣人格障礙者存在著五個核心圖式：
　　被拋棄的孩子，憤怒/沖動的孩子，懲罰性父母，分離保護者，健康成人。
　　總的來說，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現有的假設往往缺乏嚴格的證據，而且假設缺乏特異性。比如說心理病理學的理論假設不僅僅可以用來解釋邊緣人格障礙，而是可以用來解釋絕大部分的人格障礙。

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中了3個，是不是馬上就和上面一樣了

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額，慘不忍睹。非常感謝你告訴我，我是一個近邊緣性的亞患者。