機械性窒息——溺死【轉載】

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【溺死： 由于液體阻塞呼吸道及肺泡，阻礙氣體交換，體內缺氧，二氧化碳潴留，而發生窒息死亡，俗稱淹死。】

1、缺氧：主要機制；典型溺死，占85-90%

2、淡水溺死：大量低滲性溺液進入血液循環，使血容量急劇增加；低滲性溶血使血漿鉀離子濃度升高，導致血漿電解質紊亂，出現室顫。最終導致急性心力衰竭或心臟驟停。

3、海水溺死：高滲性溺液進入肺泡，使大量液體從血循環滲入肺泡，從而產生嚴重的肺水腫，最終出現急性呼吸衰竭。

4、迷走神經被抑制：
（1）水中休克死：神經敏感體質的人，因冷水刺激引起迷走神經被抑制致心臟驟停
（2）水中猝死：原有潛在疾病，入水后心臟負荷增加，心肌受損死亡    以上均不具備溺死的典型癥狀，屬非典型溺死，也稱干性溺死（dry drowning）。

5、其他因素：遲發性溺死（delayed drowning）

（一）水中早期（新鮮）尸體
1、尸表征象
（1）尸表溫度較低、皮膚蒼白：由于水溫多低于體溫，皮膚血管收縮所致
（2）尸斑淺淡、出現慢：原因  ①、出現慢：原因A、尸體水中漂浮，體位不固定；B、皮膚血管收縮  ②、淺淡：呈淡紅色或粉紅色，原因A、水溫低，HbO2不易分解；B、水中氧滲入血管使HbO2濃度較高。
（3）尸僵出現早：因溺死過程中的掙扎抽搐，肌肉劇烈運動，能量喪失多
（4）口鼻部蕈樣泡沫：    由于冷水刺激呼吸道粘膜分泌大量粘液，粘液、溺液及空氣三者經劇烈的呼吸運動而相互混合攪拌，產生了大量細小均勻的白色泡沫，因富含粘液而極為穩定，不易破滅消失。蕈樣泡沫是一種生活反應，對確認溺死有一定意義，但也可偶見于其他原因死亡的尸體，如有機磷中毒、勒死、癲癇、電擊死等。
（5）雞皮樣皮膚：冷水刺激立毛肌收縮，毛囊隆起，毛根豎立，以兩臂和兩腿外側較明顯。注意死后不久拋尸入水的尸體也可見到此征象。 （6）手及指甲內有異物：對確認溺死有重要意義
（7）洗衣婦手：尸體浸泡水中，水份進入皮膚使表皮角質層浸軟、變白、膨脹、皺褶，以手和足變化最明顯，稱為皮膚浸軟，又稱洗衣婦樣皮膚。
（8）其他改變：皮膚肌肉收縮改變（陰囊和陰莖皺縮，陰唇乳房強僵等）；水中碰撞硬物所致損傷。
2、內部器官征象
（1）上呼吸道內有溺液、泡沫和異物
（2）水性肺氣腫：是溺死的重要證據之一，是一種生活反應。光鏡下肺泡腔內和支氣管內見到異物顆粒，如泥沙、水草、植物碎片、嘔吐物的殘渣、浮游生物等，是診斷溺死最有力的證據。    表面濕潤，光澤感強，呈淺灰色，其中夾雜淡紅色出血斑塊。
（3）胃及十二指腸內有溺液與異物：也是溺死的有力證據。  ①、胃腸溺液應與現場溺液分別進行化驗與鏡檢，以確定是否為同一液體  ②、一般在新鮮尸體才可發現，腐敗尸體不一定有；溺死迅速者，小腸內可無溺液  ③、死后拋尸入水尸體，胃和直腸可有少量溺液，但小腸不可能有
（4）內臟器官中有浮游生物：溺液中浮游生物（如硅藻）隨血液循環分布全身，以肝、腎、心血多見。
（5）左右心腔內血液成分的差異：溺液進入體循環可引起左右心腔血液成分的改變，如電解質濃度的差異。但只在死后短時間內有意義，因血液循環可迅速使之達到新的平衡。
（6）顳骨錐體內出血：與溺液的壓力、劇烈的呼吸運動和窒息缺氧有關。
（7）顱腦、顏面部瘀血：因頭部較重下沉，體內血液向頭部墜積。
（8）呼吸輔助肌群出血：因發生劇烈掙扎和痙攣所致；多為雙側性。
（9）脾貧血：交感神經刺激，脾臟收縮。
（二）水中晚期（腐?。┦w
1、尸表征象
（1）手足皮膚膨脹呈套樣脫落
（2）尸體的沉浮
（3）尸體的腐?。壕奕擞^【腐敗巨人觀的出現，要受環境溫度的影響。一般來說，陸地上的尸體，夏天需48～72小時，春秋天需72～120小時，冬天需10～15天，即可出現腐敗巨人觀這種尸體現象。沉沒水中的尸體，由于巨人化，致尸體比重減少而浮出水面。】；“男附女仰”（原因：男性全身重心偏前，女性偏后）


2、內部器官征象
（1）腐敗泡沫臟器：實質性器官的切面由于腐敗氣體原因而形成海綿空泡狀，使得原有結構破壞消失，稱之為泡沫肝、泡沫心、泡沫腎等
（2）其他內臟器官：肺塌陷，胸腔見血性積液外滲。
（3）部分器官尸蠟化


硅藻的檢驗（1）陽性結果：肺組織和實質臟器均有硅藻且與實地水樣一致，即可診斷溺死。但應注意排除外界污染和生前灌胃或誤吸硅藻入肺。（2）陰性結果：大循環內臟器官沒有硅藻不支持溺死，排除溺死應注意：操作無誤、檢材足夠；現場水樣中硅藻密度大；結合現象勘驗、尸體解剖、毒物化驗后再定性。

【在尸檢中，法醫的工作呢，有以下幾項】

（一）水中尸體的個體識別  死者的容貌、著裝、特征性標記等。DNA檢驗
（二）水中尸體的損傷  注意區別生前損傷、瀕死期損傷和死后存留水中所致損傷。瀕死期損傷生活反應不明顯，死后損傷無生活反應。
（三）落水地點的勘察與判斷
（四）死亡時間推斷
（五）水中尸體的死因主要鑒定生前入水還是死后拋尸。

【我們常常遇見有關生前溺死還是死后拋尸所出的題目，包括同樣是溺死，有人在家中把人溺死然后拋尸，我們來看一些有關這方面的判斷】

是否為溺水
對水中的尸體要鑒定是否為溺水死亡，即解決是生前溺水死亡還是死后拋尸入水的問題。新鮮溺尸可根據體表改變，內部器官征象，以及左右心腔內血液成份的不同等做出判斷。若溺尸已經腐敗，則主要根據器官組織和骨髓、牙齒中檢驗出硅藻來確定。此外，還應注意排除其它死亡原因，如有無酗酒，服麻醉藥，外傷，冠心病等猝死。必要時還應取材作毒物分析以排除中毒的可能性。對溺尸身上的損傷，必須鑒別是生前傷還是死后傷，并正確評價損傷與溺死或其他致死原因之間的關系。水中尸體上的損傷鑒定，也是一個困難的問題。生前損傷常由于流水的沖洗而失去生前損傷的一些特征；尸體在流水中也可與河中的巖石、樹樁等碰撞而形成損傷，尤其是頭部，其損傷程度可能很重而使人懷疑是他殺；水中尸體如碰到螺旋漿也可形成嚴重損傷，甚至致肢體離斷；水中動物也可毀壞尸體造成損傷。

組織學檢查
溺死肺的組織學檢查至今未找到一種特異的改變。一般的變化有：肺泡高度擴張以至破裂，多數肺泡腔內充滿水腫液體，支氣管腔內出血。有的學者還觀察到肺泡壁的毛細血管呈囊狀擴張，血管內發生溶血。如死后數小時內解剖，常見到毛細血管內成團血小板凝塊。而其他器官血管較少見。此外，肺的切片還可見到吸入液中的異物或顆粒，諸如泥沙、水草、嘔吐物中的食物殘渣、浮游生物等。

浮游生物的檢驗
浮游生物是指水中生活的一些單細胞的動物及植物。硅藻是水域中生存的浮游單細胞生物。能分泌抵抗力很強、不易破壞的二氧化硅支架，稱“硅藻細胞”。壁的強弱，因含硅量的多寡而異。壁質堅硬，由上下兩個半殼相套而成，好象培養皿一樣。上、下兩面稱殼面，側面上下殼相互套合的部分稱殼環。殼面上有輻射對稱(如圓心硅藻目)或左、右對稱(如羽紋硅藻目)的各種花紋，這是分類的主要根據之一。硅藻的大小不一，從數微米至數毫米，但相當多的硅藻其大小在8～15μm范圍內。其有各種外形，如圓形、橢圓形、線形、四方形、三角形、六邊性及八面形等。目前已知硅藻約有15，000種，淡水和海水的硅藻約各占一半。淡水中以羽紋目為主，海水中以中心目為多。經過許多實驗及實踐證實，硅藻檢驗是診斷溺死的較好方法。但有些學者的實驗發現溺死者體內不能檢出硅藻。反之，也有長期生活在富含硅藻灰塵的非溺死者，內臟也可檢出硅藻。因此，部分學者對硅藻的意義持懷疑態度。在歐洲溺死的診斷一般還是根據肺和其他組織有無浮游生物來決定。有些學者指出：在肺、心、肝、腎、骨髓及牙齒等同時發現有浮游生物——硅藻，才具有診斷生前溺死的價值。特別是高度腐敗的尸體，各種外表征象已不存在，內臟也已腐爛，這時檢查骨髓及牙齒中有無硅藻，是鑒別生前溺水或死后拋尸入水的最好方法。有些學者認為，如在水中休克致死者或溺水中并無硅藻存在，就不能在死者的內臟中檢出硅藻，所以檢不出硅藻并不能一概排除溺死。但在美國等一些國家有人認為，空氣中也存在硅藻，如生前吸入體內，則死后也可能檢出，因此，在應用硅藻檢驗結果來肯定或否定溺死時，必須慎重。
70年代開始，湖北、江西、湖南、福建、浙江省公安廳聯合組成科研小組，開展了“內臟硅藻檢查對判定溺死的研究”。結果表明：在防止污染的前提下，硅藻檢驗對判定溺死有重要意義，對法醫學的溺死鑒定很有價值。
在診斷溺死的許多方法中，由于硅檢查技術簡單，穩定，結果可靠，因此目前它是一種實際工作中常用的方法。準確的硅藻計數在大多數的情況下，易于鑒別溺死和非溺死，尤其是在作人工復蘇后，死后肢離或腐敗等情況下，其他方法不能診斷溺死時。國內現在一般認為，如果能防止操作中的污染，在肺臟邊緣組織、肝、腎、骨髓等多個臟器中檢出與現場水樣相同種類的較多硅藻，一般可做出溺死的鑒定。器官組織經破壞有機質后，才能在顯微鏡下觀察硅藻，破壞有機質的方法不少，但實際應用較多的仍是強酸破機法。在破機過程中必然破壞相當數量的硅藻，尤其是幼稚的硅藻細胞。硅藻檢查需要專門的技術和豐富的經驗，否則可能將不是硅藻的雜質，誤當作硅藻認定，或者由于不熟悉硅藻的特點而將硅藻漏診。同時，器官組織不同，硅藻的檢出率也不一樣，據報告，生前溺死者肺、肝臟的硅藻檢出率約100%，心血只有50%，腎32.5%，心27%，脾14.3%，骨髓14～20%。雖然各家報告的檢出率不同，但相當比例的生前溺死者，器官組織中檢不出硅藻，因此，除肺以外，其它器官檢不出硅藻并不能絕對排除溺死。
總之，死者內臟硅藻檢查對判斷是否溺死的價值是肯定的，關鍵是防止污染、破機處理得當和觀察細致。這項檢查需要一定的技術和豐富的經驗，否則容易出現假陽性或假陰性結果。
許多浮游生物的細胞中都含有葉綠素。這種色素在熒光顯微鏡下可產生淡紅色熒光。含有這種色素的浮游生物作為紅色熒光而被認出。實驗顯示，溺死者臟器中含有葉綠素的浮游生物，經激發后，可以觀察到清晰的紅色顆粒。

化學檢驗
由于生物化學的進展及其在法醫病理學上的應用，提高了溺死診斷的能力。實踐表明，對死亡歷時已久，特別是已高度腐敗的尸體，由于死后的溺液擴散作用以及腐敗氣體引起的死后循環，左、右心臟血液的任何差異都已無實際意義。對于比較新鮮的尸體，例如死后12小時內，甚至24小時內的溺死者的尸體，左、右心腔血液中鎂離子、鉀離子、鈉離子、血液導電度、比重、血紅蛋白含量等指標究竟有無差異，仍然有不同的意見。
根據各地水域中某些離子的含量不同,進行測定而進行溺死法醫學鑒定的實驗有不少報告，如內臟中測鍶離子、氟離子的含量。
有些學者指出，作為工業廢物拋入水域的化學化合物在溺死過程中可以進入身體，它在死后起著另外一個診斷的指征，個別例子已得到證實。曾有一個七歲男孩在煤礦頂附近的塘中溺死,在該塘的水和尸體血中檢出苯酚化合物，但這個化合物的濃度很低，不至于因中毒致命,因此可以肯定男孩在這個塘中溺死的事實。這提示在溺死的實驗室檢查中除了各種針對性的指標外，各種工農業污染物的檢查，可能是一個值得探討的領域。

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頂一個，很實用的偵探知識~

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頂！?。。。。。。。。?！