神經癥二：強迫癥

63241

強迫癥(OCD)以強迫癥狀為主要臨床相。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存。二者尖銳沖突使病人焦慮和痛苦，病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，但無法控制。病人意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。女性發病率略高，通常都在25歲前發病。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

一、病因和發病機制

1.遺傳

家系調查表明，強迫癥病人的一級親屬中焦慮障礙發病危險率明顯高于對照組，但患強迫癥的危險率并不高于對照組。把病人一級親屬中有強迫癥狀但未達到強迫癥診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫癥狀危險率(15.6%)明顯高于對照組父母(2.9%)。家系研究發現OCD親屬中焦慮障礙、強迫型人格障礙、Tourette綜合征等明顯高于正常對照組。單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子。這均提示強迫行為的某些素質可能遺傳。

2.生化

下列證據提示5-HT能系統可能與強迫癥發病有關：

(1)氯丙咪嗪與SSRI等具有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，對強迫癥有效。而缺乏5-羥色胺再攝取阻滯作用的其他TCA(如阿米替林、丙咪嗪等)療效不佳。

(2)強迫癥狀減輕常伴有血小板5-HT含量和5-HT的代謝產物高于正常對照組。氯丙咪嗪治療能降低腦脊液5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度。但是，5-HT能低下并不能完全解釋強迫癥的發生機制，因為仍有40%左右的強迫癥病人用SSRI無效，即使是加用擬5-HT能藥物（例如鋰鹽、丁螺環酮、芬氟拉明或色氨酸）有時也難以獲效。已知擬DA藥苯丙胺和可卡因能引起強迫癥狀，而DA阻滯藥氟哌啶醇能加強SSRI的抗強迫效應，故推測強迫癥病人與DA能亢進相關聯。但是，單用DA受體阻滯劑對強迫癥的核心癥狀無效，提示在強迫癥的發生機制中，5-HT能低下比DA能升高更重要。

(3)治療前血小板5-HT和CSF中5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)基礎水平較高的病人用氯丙咪嗪療效較好。

(4)強迫癥病人應用選擇性5-HT激動劑甲基氯苯吡嗪，可使強迫癥狀暫時加劇。

(5)另有研究發現，強迫癥病人有25%～40%地塞米松抑制試驗(DST)陽性，有的病人多導睡眠圖顯示眼快動睡眠潛伏期縮短，有的靜注可樂定后生長激素反應遲鈍，這些生物學標記提示強迫癥可能與抑郁癥連鎖。不過5-HT與OCD的因果關系尚未最后證實，有些學者指出，藥物阻斷5-HT再攝取是糾正了其他神經生化系統的異常，而后者才是真正引起OCD的原因。

(6)內分泌改變。有學者發現OCD病人的血清催乳素增高，且女性明顯。OCD病人可有血皮質醇改變，但多數地塞米松抑制試驗無脫抑制現象存在。

3.解剖

下列證據提示強迫癥可能與基底節功能失調有關：基底節損害的疾病可伴發強迫癥狀，例如穢語多動癥與基底節功能障礙密切相關，其中15%～18%的病人有強迫癥狀；腦外傷，風濕性舞蹈病等損及基底節的疾病可有強迫癥狀；腦CT檢查可見到有些強迫癥病人雙側尾狀核體積縮小；切斷額葉與紋狀體的聯系纖維，治療強迫癥有效；基底節5-HT含量較高，應用SSRI治療強迫癥有效，也間接說明強迫癥與基底節功能異常可能有關。

4.生理

巴甫洛夫學派認為，強迫癥是在強烈情感體驗下，大腦皮層興奮或抑制過程過度緊張或相互沖突，形成孤立病理惰性興奮灶，因條件聯系的形成，使強迫癥狀固定并持續存在。而強迫性對立思維與超反常相有關。

5.心理

(1)弗洛依德學派的心理動力學理論，假定強迫性人格特性與強迫癥明顯的強迫動作或思維的癥狀之間存在一個連續譜，把強迫癥視為強迫性格的進一步病理性發展，由于防御機制不能妥善處理強迫性格形成的焦慮，于是產生強迫癥狀。強迫癥狀形成的心理機制包括：固著、退化、孤立、反映形成等。

行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫癥狀發生和持續的機制。在第一階段，通過經典的條件反射，由某種特殊情景引起焦慮。為了減輕焦慮，病人產生回避反應，表現為強迫性儀式動作。如果借助于儀式動作或回避反應可使焦慮減輕，則在第二階段通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重復出現。中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。不過，OCD的流行病學研究表明，OCD病人不必有強迫癥人格特征，而具有強迫人格特點的人更易于產生抑郁和偏執，多于發展成OCD。OCD和強迫人格的基本區別是OCD的癥狀是自我不協調性的，而后者是自我協調性的。

(2)行為治療學派的學習理論，認為OCD產生分兩個階段：病人將焦慮與某一特定的心理事件聯系起來；病人作出一些儀式行為來緩解焦慮。如果這個動作進行起來，又加強了儀式動作的重復，由此循環強迫動作便產生了。某些思維或想象也可能與緩解焦慮有關，卻最后導致了認知上的強迫觀念。

二、臨床表現

強迫癥的基本癥狀是強迫思想、強迫思維、強迫情緒和強迫意向，以及強迫動作或行為，可以一種為主，或幾種并存。

1.以強迫思想或強迫思維為主的臨床相

常見有強迫懷疑、強迫聯想、強迫性窮思竭慮、強迫回憶等。

(1)強迫懷疑是指病人對自己言行的正確性反復產生懷疑，明知毫無必要，但難以擺脫。如寄信時懷疑是否已經簽名，丟進信筒后又懷疑是否寫錯住址等。

(2)強迫聯想是指見到一句話或一個詞，或腦海中出現一個觀念，便不由自主聯想起另一個觀念或詞句。如聯想的觀念或詞句與原來意義相反，則稱強迫性對立觀念。

(3)強迫性窮思竭慮是指對日常生活中的一些事情或自然現象，反復思索，刨根問底，明知缺乏現實意義毫無必要，但不能控制。如反復思考樹葉為什么是綠色的，1+1為什么等于2等。

(4)強迫回憶是指病人對經歷過的事件，不由自主地在腦海中反復呈現，無法擺脫，感到苦惱。如果這種回憶達到表象程度，稱為強迫表象。

2.強迫情緒

對某些事物不必要地擔心或厭惡，明知沒有必要，但無法擺脫。

3.強迫意向

反復體驗到想要作某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖動。知道沒有必要，努力控制自己不做，但難以擺脫這種沖動，也稱為強迫性害怕喪失自控能力。

4.強迫動作和行為

常是強迫思想導致的不由自主的順應性行為，企圖由此減輕強迫思想引起的焦慮。臨床常見：反復洗滌，強迫檢查，強迫詢問，強迫性儀式動作。如儀式動作或行為導致行動緩慢，稱為強迫性遲緩。例如反復看書的第一行，不能繼續往下閱讀。

5.自知力

病人對強迫癥狀有一定的自知力，知道這類思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控制又未能成功。

6.癥狀特點

強迫癥狀應具備的特點為：必須被看做是病人自己的思維或沖動；必須至少有一種思想或動作仍在被病人徒勞地加以抵制；實施動作的想法本身令人不快；強迫的思想或沖動必須令人不快地一再出現。見于分裂癥、Tourette綜合征、器質性精神障礙的強迫癥狀應視為這些障礙的一部分。以強迫思維或窮思竭慮為主的病人可表現為觀念、心理表象或行為的沖動。內容雖有變異，但總是令病人痛苦。強迫性窮思竭慮與抑郁的關系尤為密切，只有在沒有抑郁癥時出現或繼續存在窮思竭慮，才可診斷強迫癥。大多數強迫動作涉及清洗（特別是洗手），反復檢查以防范潛在的危險情境、保持有序和整潔。常有害怕的心情，如害怕自己遇到危險或害怕由自己引起危險。

7.性格特征

較多具有強迫性格特征，表現墨守成規、優柔寡斷、過分仔細、刻求完美、力求準確。但亦有16%～36%的病人沒有強迫性格。

8.病程與預后

強迫癥多在青少年或成年早期無明顯原因緩慢起病，病程遷延，癥狀可因某些應激因素而加重。癥狀隨時間而波動，如果缺乏適當治療，很少自發緩解。常有中度到重度的社會功能損害，生活質量降低，病人很少能建立和保持正常人際關系，而且苦于學習和職業功能受到干擾。約15%病人表現為職業和社會功能逐漸惡化。一般而言，一年后約2／3的病人癥狀緩解，病程超過一年者，病情往往波動不已。對癥狀極重而住院治療者隨訪發現，在13～20年后有3／4病人無變化。預后不佳的主要影響因素是：癥狀嚴重；病前人格有嚴重缺損；存在持續的心理社會應激。

三、治療原則

1.基本原則

以藥物結合心理治療效果較好。

(1)藥物治療以具有5-HT再攝取阻滯作用的氯丙咪嗪和SSRI等療效較好。焦慮明顯者可并用BZ類如氯硝安定。

(2)心理治療以支持性心理治療、行為療法較常用。

(3)少數病人可作精神外科手術，指征為：癥狀嚴重、藥物與心理治療失敗、自愿。

2.強迫癥的治療

(1)心理治療：

①認知—行為治療是對OCD治療最有效的心理治療方法。行為治療主要運用兩種方法，即暴露和反應預防。暴露是逐步的，與系統性脫敏相似，或者是更快捷的滿灌法，逐漸延長病人在引起焦慮環境中停留時間（如骯臟），直到病人不再對其敏感。暴露療法用于緩解病人在害怕環境中的焦慮反應，而反應預防主要是讓病人面對恐怖環境不作出強迫性反應。例如對于強迫懷疑的病人，教其學會停止反復思考出門是否鎖門等問題。

②森田療法：對強迫癥治療有效，特別在靜臥期結束時病人癥狀改善幅度較大。病人對治療精神領悟越深刻，遠期療效越好。

(2)藥物治療

①氯丙咪嗪治療量平均每日150～250mg（片劑），必要時可予靜脈滴注，劑量為口服用量一半左右，比較有效和價格便宜，但其抗膽堿能和抗腎上腺素能副作用限制了臨床應用。另外，氯丙咪嗪過量有毒性作用，不宜用于有自殺危險的病人。故SSRI成了治療OCD的主導藥物。必要時可加用擬5-HT藥物（例如鋰鹽、丁螺環酮、芬氟拉明或色氨酸），或者抗精神病藥氟哌啶醇或利培酮，以提高療效。

②強迫癥需要較長的治療時間，一般需應用治療劑量治療10～12周。

③嚴重病例或難治病例，約40%病人對SSRI治療反應欠佳可考慮其他治療方法，如靜注氯丙咪嗪或轉神經外科治療。

④同時有抽動癥狀的OCD病人，可用SSRI并氟哌啶醇或利培酮治療。

39161

今天真是個好日子，吾想的人都回來了，新年快樂鬼妹。(我在看)

39161

沒讀點知識都不敢說自己是強迫癥

84240

醫學名詞看不懂，漲知識了

64512

鬼姐流弊！（破喉嚨

謝謝分享！

65799

我可能有強迫癥，收藏了

咱好像有選擇性強迫癥

58382

嗷，長知識了